Imprimez la page et envoyez nous cette fiche dûment remplie à l'adresse suivante:
Centre de plongée REDERIS SUB
B.P. 34
66650 Banyuls sur Mer
(N'oubliez pas de joindre les arrhes)


FICHE D'INSCRIPTION REDERIS SUB
(Joindre 80 € d'arrhes)
NOM :...........................................................................................
Prénom:.......................................................................................
Date de naissance:....................................................................
ADRESSE:.................................................................................
Code Postal:...............................................................................
Ville :..........................................................................................
Téléphone :................................../............................................
STAGE: EXPLO ou
            FORMATION NIVEAU......................................
            du .. .. ... ... au ... ... ... ..
J'ai une licence:     ou
N° Licence: ........................ / N° Club........................................
1. La visite medicale (non remboursé par la sécurité sociale), l'assurance et la licence peuvent être effectués sur place
2. IMPORTANT: Si je ne puis être présent au stage, les arhes seront valables pour un autre stage dans l'année.
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT
NOM et Prénom: ......................................................................
ADRESSE: .................................................................................
Code Postal: .......................Ville: .............................................
Téléphone: .................................. / ............................................
DATE ET SIGNATURE